「課外有情天-疫外屏相逢」 防疫聲明調查表

依據傳染病防治法第 58 規定,所有入校訪客須誠實填寫本表,如有填寫不實者,依法辦理。

經閱讀本作業原則並參與活動者,視為同意以上個人資料蒐集、處理及利用行為。

國立屏東大學防疫小組敬啟

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鑒於「新型冠狀病毒肺炎」疫情擴大且國內出現人傳人案例,參酌我國疾病管制署之防疫建議,並基於保護與會人員的身體生命安全,參與人員皆均須配合填寫健康聲明書。承辦單位透過健康聲明書所蒐集、處理及利用之個人資料的類別,包含您的識別類個人資料、聯絡方式、社會活動及其他為防疫所需之個人資料,除上述之防疫目的(下稱「蒐集目的」)外不另作其他用途,並依據中央疫情管制中心所發布之實聯(名)制措施指引,資料最多存放28天,爾後將刪除或銷毀。 您的個人資料,僅供承辦單位於活動前確認使用,依據個人資料保護法第3條規定,您可向承辦單位請求查詢或閱覽、製給複製本、補充或更正、停止蒐集/處理/利用或刪除您的個人資料。與會人員進入學生會成果展會場前,若未依規定填寫健康聲明書者,將無法參與本次活動。

如您開始填寫並送交健康聲明書者,視為同意本蒐集、處理及利用個人資料告知事項。*
同意/Y

※旅遊史 Travel History:

請問您過去14天是否有出入境其他國家(含轉機)*
是/Y
否/N
請問您最近 14 天內是否曾去過中央流行指揮中心公布確診個案的足跡地點:*
是/Y
否/N

※健康史 Health History:

問您過去14天是否有發燒、咳嗽及呼吸急促症狀等?(已服藥者請填寫「是」)*
否/N
是/Y:發燒
是/Y:咳嗽
是/Y:嗅味覺異常
是/Y:呼吸急促
是/Y:不明原因腹瀉
其它症狀:

※接觸史 Contact History:

請問您過去 14 天內是否曾與(疑似)新冠肺炎案例接觸?*
否/N
是/Y:確診案例
是/Y:居家隔離
是/Y:居家檢疫
是/Y:自主健康管理
是/Y:社區通報採驗個案
請問您的"同住者"過去14天是否有出入境其他國家(含轉機)*
是/Y
否/N
請問您的"同住者"過去 14 天內是否曾與(疑似)新冠肺炎案例接觸?*
是/Y
否/N
請問您的"同住者"過去 14 天內是否為衛生機關所匡列的列管個案?*
否/N
是/Y:確診案例
是/Y:居家隔離
是/Y:居家檢疫
是/Y:自主健康管理
是/Y:社區通報採驗個案
請問過去 14 天內您所接觸的親友是否有出現類流感症狀(發燒、咳嗽、肌肉痠痛)?*
是/Y
否/N
確定並送出